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 Grille de recueil de comportement

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gynnie2003
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Nombre de messages : 888
Date d'inscription : 19/12/2005

MessageSujet: Grille de recueil de comportement   Lun 26 Déc - 0:05

Grille de recueil de comportement

Une grille peut être établie pour recueillir les comportements, elle s'établira pour les heures de jour et par demie-heure.

Tracer une grille,
sur l'axe horizontal des abscisses, noter les jours (prévoir une quinzaine de jours)
sur l'axe vertical, noter les heures (chaque case sera scindée en deux : 1/2 heure) - prévoir une observation sur les heures de jour (ex. de 7h du matin à 10h du soir)

Code pour noter le comportement observé :

Le comportement s’est produit une fois dans la demi-heure (ou pas plus de 10 minutes) : barre en travers de la case

Le comportement s’est produit deux fois dans la demi-heure (ou pas plus de 20 minutes) : noircir la case à moitié

Le comportement s’est produit plus de deux fois dans la demi-heure : noircir toute la case

L'idée est de permettre une comparaison rapide des heures de survenue des comportements à problème sur une période de 2 semaines.
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gynnie2003
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MessageSujet: Re: Grille de recueil de comportement   Lun 26 Déc - 0:06

Illustration par une étude de cas

Agressivité chez une jeune femme autiste non verbale

Mémoire de 2ème année de formation en thérapie comportementale et cognitive - Dr. Philippe C.

Le problème de l’agressivité chez les personnes autistes

L’autisme figure depuis une vingtaine d’années dans les classifications internationales parmi les troubles du développement, et non plus parmi les psychoses. C’est un syndrome qui associe des troubles de la communication verbale et non verbale, des troubles de la communication sociale, des troubles du développement de l’imagination (qui se traduisent par des difficultés à faire semblant ou à jouer de façon innovante), des centres d’intérêt restreints avec des conduites répétitives ou des routines (4).
Parmi les problèmes que rencontrent les personnes autistes figurent en outre (13): des perceptions sensorielles fréquemment distordues, des difficultés à associer des perceptions sensorielles provenant de différentes modalités, de grandes difficultés à se représenter ce que pense quelqu’un d’autre, une capacité à mémoriser des faits ou des évènements y compris en dehors de toute cohérence, des difficultés à extraire l’information de son contexte pour en faire du sens (7 - 8), une demande d’immuabilité.
Ces vingt dernières années ont vu la publication de récits autobiographiques par des personnes autistes de haut niveau, verbales et donc capables de décrire leurs difficultés de l’intérieur sans passer par l’intermédiaire d’une autre personne. Nous y avons gagné une vue de l’intérieur sur l’autisme et les troubles envahissants du développement, et ces écrits ont mis en évidence l’importance des stimulations sensorielles dans les comportements violents, mais aussi le rôle d’autres facteurs comme les facteurs hormonaux ou même diététiques (5, 6, 15).
Tous ces facteurs interviennent à un degré divers d’une personne autiste à l’autre, entre autres selon la sévérité du syndrome, mais les garder en mémoire permet de comprendre un peu mieux que les crises de colère des personnes autistes peuvent paraître « inexplicables » et « imprévisibles » vu la diversité des facteurs favorisants ou déclenchants.
Ces remarques et ces constatations vont à l’encontre des théories pulsionnelles de la violence chez les personnes autistes, encore si populaires dans les IME, CMPP et services français de pédopsychiatrie, théories pulsionnelles dont la pertinence et l’efficacité ne sont pas prouvées en matière d’autisme (1).
Un abord comportemental et éducatif des comportements d’agression chez les personnes autistes existe, étayé de nombreuses publications scientifiques. Les méthodes employées ont le plus souvent d’abord recours à une analyse fonctionnelle du comportement ou à une étude qui en tient lieu, puis selon les hypothèses formulées et les options des auteurs, ces méthodes utilisent par exemple la formation des intervenants (parents et professionnels), l’acquisition de compétences sociales et de communication nouvelles (12), le renforcement des conduites socialement adaptées ( positive behavior support) (2), des procédés d’interruption de réponse et de prévention, des procédures d’extinction, du time out, la surcorrection, voire des procédés aversifs à base de contention ou de recours à des stimuli douloureux, ou bien encore des techniques d’aménagement de l’environnement (3).
Les autres approches proposées pour venir à bout de comportements agressifs chez une personne autiste sont médicamenteuses : essentiellement neuroleptiques, accessoirement lithium, béta-bloquants, carbamazépine (Tegretol®), naltrexone (celle-ci avec des résultats décevants en général) (11). Temple Grandin rapporte être aidée par des antidépresseurs et un ajustement au jour le jour de sa dose d’œstrogènes (6).
L’efficacité des neuroleptiques sur les comportements agressifs chez les personnes autistes a été établie, sur le court et le moyen terme. Mais leur utilisation risque sur le long terme d’induire des dyskinésies tardives irréversibles. Un autre problème avec les neuroleptiques classiques est l’acathisie (impossibilité à rester assis) qui peut être facilement prise pour un signe d’agitation, et entraîner l’augmentation des doses de neuroleptiques.
La réputation d’efficacité des neuroleptiques fait qu’ils sont souvent prescrits en l’absence de toute tentative d’analyse fonctionnelle du comportement agressif. Comme le disent Thompson et Symons (14), « les neuroleptiques sont le plus communément administrés [aux personnes souffrant de déficience mentale] pour supprimer un comportement destructeur sans preuve indiscutable de la présence de symptômes de schizophrénie ».

L’autisme ne figure pas dans les indications de prise de psychotropes au long cours reconnues en 2000 par un consensus d’experts en psychopharmacologie ou en interventions comportementales (12).


Le comportement cible

Cécile , 22 ans, est une personne autiste non verbale, à l’intelligence non mesurée. Elle présente depuis 3 semaines des comportements qualifiés d’agressifs. Pendant les phases d’agression, Cécile frappe indistinctement les autres personnes autistes, les éducateurs, ou ses propres parents. Le jour où la famille de Cécile prend contact, les parents viennent d’être prévenus quelques heures auparavant que les comportements de Cécile sont devenus intolérables, et que faute d’une solution leur fille sera déclarée sortante dans 5 jours. Aucune autre solution d’accueil n’est proposée.


Particularités de Cécile

Cette jeune femme a reçu un diagnostic d’autisme dans l’enfance. Elle n’a pas d’expression verbale articulée. Elle ne dispose d’aucun code de communication alternative. Elle supporte mal d’être touchée ou restreinte, surtout par quelqu’un qu’elle ne connaît pas. Au point que s’il y a besoin d’un examen dentaire, il a lieu sous anesthésie générale dans une clinique où le personnel connaît Cécile et ses particularités : accueil dès le hall d’entrée par des personnes qu’elle connaît déjà, manipulations réduites, séjour le plus bref possible. Pour cela, les parents sont amenés à parcourir environ 300 km depuis le domicile familial.
Au point de vue santé physique, elle n’a posé aucun souci ces dernières années à sa famille.
Les comportements violents ou agressifs ne sont pas une nouveauté chez Cécile. Sa mère témoigne avoir reçu de nombreux coups en plus de vingt ans. Toutefois la mère de Cécile signale que des comportements aussi agressifs sont inhabituels chez sa fille. Elle se souvient d’un épisode comparable il y a deux ans. Cécile avait eu des comportements tout à fait semblables à ceux qu’elle présente actuellement, dit-elle.


Analyse fonctionnelle du comportement agressif

En appliquant au comportement de Cécile les recommandations de O’Neil, Horner, Albin, Storey et Sprague (10) rapportées par Miltenberger (9) sur la conduite de l’entretien en analyse fonctionnelle des comportements de personnes ayant un trouble sévère du développement, on obtient les renseignements suivants en parlant avec la mère de Cécile.

Le comportement et ses antécédents :
• Le comportement agressif nouveau et violent ne se produit que lorsque Cécile cherche de la nourriture, et uniquement si on l’empêche de manger. Si elle reçoit de la nourriture, elle s’arrête alors de frapper.
• Ce comportement n’est pas lié à un endroit précis, car il survient à la maison comme au foyer de jour.
• Il ne survient pas préférentiellement en présence d’une personne donnée, et aucun membre de l’entourage n’est à l’abri.
• Les horaires ne correspondent pas à des moments de transition d’une activité à une autre. Les comportements d’agression surviennent de façon très prévisible, vers 10 heures 30 le matin, vers 13 heures, puis le soir au coucher.
• Pour autant que la famille puisse savoir, il n’y a eu aucun changement récent dans l’emploi du temps de Cécile dans son centre d’accueil. Il n’y a eu aucun changement récent non plus dans la vie familiale, ni dans les routines habituelles.
• De même, il n’y a pas à la connaissance de la famille de nouvelles activités introduites au centre, ni d’exigences nouvelles en terme de comportement (autres que les tentatives de juguler les accès d’agression).

Conséquences pour Cécile :
• Cécile finit souvent semble-t-il par obtenir de la nourriture, même de façon différée (une fois qu’elle s’est un peu calmée par exemple).
• Aucune information précise n’était disponible au sujet des mesures prises dans le centre de jour pour contrer Cécile dans ses accès d’agression. La mère de Cécile ne sait pas s’il y a d’éventuelles mesures préventives en dehors de lui interdire d’accéder librement à la nourriture (car ce serait faire une exception aux règles de vie de la collectivité). Elle ne sait pas s’il y a des tentatives pour détourner son attention, ou le recours à d’autres moyens , quelles sont les mesures prises pour contrer les accès de violence lorsqu’ils se produisent (contention ? bloquer le geste en cours ? céder rapidement ou pas ? autres mesures ? ou bien aucune mesure coordonnée mais réponse au cas par cas, « au feeling » ?).

Conséquences pour la famille de Cécile :
• Les coups que porte Cécile sont forts, ils laissent des traces. Même si sa mère précise que Cécile frappe fort depuis des années, elle ajoute que ce n’était pas aussi fort.
• Ce comportement risque de causer l’exclusion de Cécile, sans aucune solution de rechange pour sa famille, qui ne sait comment gérer les comportements violents de Cécile, ni ne sait que faire pour l’occuper dans la journée si elle leur est rendue.
• Une raison supplémentaire pour la famille de s’inquiéter s’il en était besoin est que Cécile à force de manger a pris 5 kilos en 3 semaines.

Conséquences pour le centre de jour :
• Le comportement de Cécile vient d’être déclaré inacceptable. D’autres personnes autistes ont été frappées par Cécile, selon le personnel.
• Lors de l’épisode précédent deux ans auparavant Cécile s’était arrêtée de frapper son entourage lorsqu’il avait été question au bout de cinq semaines de l’exclure de son centre. D’après la mère de Cécile, le personnel du centre croit que la même menace aura le même effet cette fois-ci, à savoir que Cécile cessera d’elle-même d’être agressive, en comprenant que la gravité de la situation justifie son renvoi, qu’elle est censée vouloir éviter en dernier recours...

Facteurs iatrogènes éventuels:
Cécile ne prend aucun médicament au jour de la consultation. Il y a eu un essai de traitement par halopéridol (Haldol®) pendant un peu plus d’une semaine environ, sans aucun effet apparent. La famille vient de décider de l’interrompre quelques jours auparavant vu l’inefficacité du traitement, et aussi de crainte que l’Haldol® ne contribue à la prise de poids de Cécile.


Hypothèse et vérification de cette hypothèse

L’élément renforçant du comportement de Cécile est la prise de nourriture.
Cette demande de nourriture se fait toutefois selon un horaire particulier, à savoir environ une heure et demi après la prise des repas.
La demande de Cécile est impérieuse. Elle est prête à frapper fort, et probablement à prendre des coups en retour, si quelqu’un, qui que ce soit, cherche à l’empêcher de manger ou se trouve sur son chemin à ce moment.

Aussi près des repas, peut-on supposer qu’elle a simplement faim ? Probablement pas. D’autant que Cécile présente une hyperphagie qui lui a fait prendre 5 kg en 3 semaines, mais une hyperphagie à heures fixes, et non un comportement boulimique désordonné.

Cécile ne présente aucune modification de l’humeur, du sommeil, aucun élément nouveau et inconnu dans son comportement ces derniers mois, en dehors des agressions. Cécile n’a aucun accès d’hypersomnie comme on pourrait en voir dans un syndrome de Kleine-Levin (alternance hyperphagie - hypersomnie, qui d’ailleurs touche préférentiellement les garçons un peu plus jeunes).

On peut supposer alors que la prise de nourriture a une autre fonction que de calmer la faim. L’horaire des épisodes d’agression par rapport aux repas évoque la sensation de faim douloureuse que décrivent les patients qui souffrent d’ulcère gastrique.
Sur la base de cette hypothèse, un traitement par oméprazole (Mopral®) est débuté dès le lendemain de la consultation. En trois jours, les crises d’agression de Cécile s’estompent.

La constatation d’une carie sur une molaire à l’examen physique de Cécile fournit une occasion de réaliser une anesthésie générale pour réaliser des soins dentaires et donc de supprimer un possible facteur de douleur. On profite de cette anesthésie générale pour demander une endoscopie digestive haute après suspension du traitement par Mopral pendant 3 jours, pour mettre à l’épreuve l’hypothèse d’un ulcère gastrique. L’endoscopie sera réalisée dans le courant de la semaine suivante dans la clinique où la famille de Cécile sait pouvoir aller en confiance. L’examen révèlera plusieurs ulcérations gastriques en voie de cicatrisation. La reprise du Mopral® entraînera la disparition complète des comportements de demande agressive de nourriture.



Références :

1. ANAES, « Autisme », rapport, ISBN 2-910653-08-0, novembre 1994
2. Carr EG, Horner RH, Turnbull AP et collaborateurs, “Positive Behavior Support for People with Developmental Disabilities A Research Synthesis”, American Association on Mental Retardation, Washington DC, 1999
3. Carr EG, Reeve CE, Magito-McLaughlin D « Contextual Influences on Problem Behavior in People with Disabilities », p in Kern Koegel L, Koegel RL, Dunlap G: “Positive Behavior Support – Including People with Difficult Behavior in the Community”, Paul H. Brookes Publishing Co, Baltimore, 1996
4. Gillberg C, ed. “Diagnosis and Treatment of Autism”, Plenum Press, New York & London, 1989
5. Grandin T, “Ma vie d’autiste”, Editions Odile Jacob,
6. Grandin T, “Thinking in pictures and other reports from my life with autism”, Doubleday, New York, 1995
7. Happé F, “Autism – an introduction to psychological theory”, UCL Press, London, 1994
8. Lelord G, Sauvage D, “L’autisme de l’enfant”, Masson, Paris, 1991
9. Miltenberger RG, « Understanding Problem Behaviors through Functional Assessment », p. 215 – 235, « Challenging Behavior of Persons With Mental Health Disorders and Severe Developmental Disabilities », Wieseler NA et Hanson RH, ed., AAMR, Washington DC, 1999
10. O’Neil RE, Horner RH, Albin RW, Storey K et Sprague JR, « Functional Analysis of Problem Behavior : A Practical Guide », p. 16 - 24, Sycamore Publishing Company, Sycamore, IL, 1990
11. Reiss S et Aman MG, ed. “Psychotropic Medication and Developmental Disabilities - The International Consensus Handbook”, Ohio State University Nisonger Center, 1998
12. Rush AJ, Frances A, ed. « Expert Consensus Guidelines Series - Treatment of Psychiatric and Behavioral Problems in Mental Retardation », American Journal on Mental Retardation, vol. 105, n°3, May 2000
13. Schreibman L, Heyser L, Stahmer A, « Autistic Disorders : Characteristics and Behavioral Treatment », dans « Challenging Behavior of Persons With Mental Health Disorders and Severe Developmental Disabilities », Wieseler NA et Hanson RH, ed., AAMR, Washington DC, 1999
14. Thompson T , Symons FJ, “Neurobehavioral Mechanisms of Drug Action”, in « Challenging Behavior of Persons With Mental Health Disorders and Severe Developmental Disabilities », Wieseler NA et Hanson RH, ed., AAMR, Washington DC, 1999
15. Williams D, “Autism-An Inside-Out Approach: An Innovative Look at the Mechanics of 'Autism' and Its Developmental 'Cousins' », Harper Collins, New York, 2000
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